Wat is uw diagnose, Dokter? De plaats van de somatiek in het psychiatrisch handelen

EmergenPSY/ PUBLICATIES

 

Wat is uw diagnose, Dokter? De plaats van de somatiek in het psychiatrisch handelen

Ricardo Teijeiro

De vraag

De huidige psychiatrie presenteert zich als een medische discipline. Het medische denken wordt weer geleend, het DSM-IV paradigma schrapt de dichotomie organisch/psychisch, het biologiseren van de psychiatrie neemt toe. . . Het lijkt als of het vertrouwde cartesiaanse model, de ziel voor de priester, het lichaam voor de dokter- twee delen zonder onderlinge substantiële verbindingen- snel wordt verlaten en de psychiaters terug gaan naar de brom van de moderne geneeskunde; namelijk de wat zuidelijke, griekse filosofie zoals uitgelegd in een mooie metafoor van Plato: het lichaam als schip, de ziel als een schipper; tegenwoordig beter bekent als het biopsychosociale model.

Het geel wordt nog eens bekrachtigd in de nieuwe Profielschets Psychiater: “De taakgroep is van mening dat de psychiater in staat moet zijn om de betekenis van een lichamelijke functiestoornis voor gedragspro­blemen in te schatten. Hij moet lichamelijke ziekten kunnen signaleren gedurende onderzoek en behande­ling van de patiënt. Dit geld in het bijzonder voor lichamelijke aandoeningen, die zich in eerste instantie presenteren in de vorm van psychiatrische symptomen. De psychiater is verantwoordelijk voor de adequate diagnostiek en behandeling van lichamelijke klachten van zijn patiënten. In dit kader wordt hij regelmatig geconfronteerd met de lichamelijke gevolgen van door hem ingestelde behandeling”. Toch schrijft Koersel­man kort geleden over het ontbreken van “een stabiel medisch zelfgevoel” bij psychiaters. Wat is de huidige stand van zakken wat betreft het somatisch denken, integreren, en  handelen, van de Nederlandse psychiater? . Omdat een duik in de literatuur geen duidelijk antwoordt gaf hebben we  twee “in vitro” patiënten aan 550 psychiaters en ag(n)ios gepresenteerd.

De opzet

Uit het adressenbestand van een farmaceutische firma zijn 550 psychiaters en ag(n)nios geselecteerd; deze waren werkzaan in alle soort instellingen en verspreid door het gehele land. In een korte brief waarop stond “In het kader van onderzoek naar diagnostiek in de psychiatrie verzoek ik u vriendelijke om de volgende twee casussen van reële patiënten te lezen en uw oordeel te geven”. Er werd gevraagd naar wat de diagnose zou zijn, de differentiaal diagnose, en wat de volgende stappen zouden zijn. Er was verder geen andere uitleg of meer informatie over het onderzoek. De mogelijkheid van een verslag  werd aang­eboden, waarvan boven de verwachtingen veel gebruik  werd gemaakt. Eigenlijk werd gevraagd wat elke psychiater en assistent elke dag doet of zou moeten doen; met betrekkelijk weinig informatie een hypothe­se over de patiënt formuleren.

Twee patiënten die op de polikliniek van het APZ Dennennoord waren onderzocht zijn geselecteerd, en van de intake brief is een ruime samenvatting gemaakt, voldoende in ieder geval om een hypothese te formuleren. Bij patiënt A is een kleine verandering ingebracht. De vage beschrijving van zijn somatische klachten zijn in medische termen vertaald en letterlijk overgenomen van het Codex Medicus.

De vertaling in de DSM-IV-termen van de diagnose voor Patiënt A was: As I: dysthymie; As II: persoon­lijkheidsstoornis N.A.O.; As III: angina pectoris; As IV: Werkproblemen: conflict over zijn arbeidsong­eschiktheid.

Wat het geval Z betreft was de diagnose: As I: aanpassingsstoornis; As II: geen diagnose; As III: passa­gière, visuele hallucinaties, als gevolg van vaatspasmen in de arteriae cerebri posteriori in combinatie met retina-bloeding in het rechteroog; As IV: problemen binnen de primaire steungroep: overlijden van vader; werkproblemen: ontevredenheid met het werk.

De uitslag

We hebben 245 enquêtes verwerkt; dat is een respons van 44%. Daarvan waren 72,13 psychiaters (79,5 mannen en 20,4 vrouwen) en 27,9 ag(n)ios (64,7 mannen en 35,2 vrouwen), verdeelt qua leeftijd in vier groepen: jonger dan 30 jaar, 2 % psychiaters en 12 % ag(n)ios; Van 30 tot 40 jaar, 38 % psychiaters en 82 % ag(n)ios; van 40 tot 50 jaar 54% psychiaters en 6 % ag(n)ios en boven 50 jaar alleen 6% psychiaters.

Alle gestelde diagnosen zijn in DSM-IV categorieën vertaald. Dat was vrij makkelijk omdat de responden­ten gebruik maakten van deze vier categorieën. Er waren ook opvallend veel collega's  met een descriptie­ve diagnose die de moeite namen om de DSM-IV-codering ertussen haakjes bij te schrijven. De DSM is duidelijk ingeburgd.

Wij hebben gekeken naar wie een As I en/of As II diagnose stelt, wie een As I en/of As II diagnose samen met een As III diagnose, en wie een As I en/of As II diagnose stelde en expliciet een mogelijk As III pathologie vermoedt of wil uitsluiten.

Grafiek 1

Wat de casus A betreft, 45,5% van de psychiaters signaleren een mogelijke lichamelijke pathologie. 11,3% stellen deze vast en 34% spreken de vermoedens uit of vraagt expliciet deze uit te sluiten. Er zijn duidelijke verschillen per instellingenvorm. Alleen  40 % van de PAAZ psychiaters denkt aan of stelt vast een lichamelijke aandoening. Hetzelfde geldt voor  50 % van de Riaags psychiaters,  100 % van de kinder­psychiaters,  0 % van de vrijgevestigde en  41 % van het APZ klinische psychiaters. Ag(n)ios laten geen groot verschil zien: 47 % denkt alleen aan een As I en II diagnoses en 53 % denkt aan/willen uitsluiten een somatisch aandoening. Wel valt op dat de RIAGG-assistenten fifty-fifty-antwoorden hebben en het APZ klinische arts-assistenten slecht scoren; alleen 37,5 % denkt aan een mogelijke lichamelijke aandoening. Ag(n)ios lijken iets beter te scoren dan de psychiaters, maar dit beeld wordt vertekend door het hoge percentages (47 %) van Ag(n)ios dat in zijn diagnostische overweging een mogelijk lichamelijke probleem wil uitsluiten. Dit percentage daalt tot 5,8 % (psychiaters 11,4 %) als het gaat om het vast stellen van een somatische aandoening. De conclusie gelijk scoren lijkt mij terecht.

Grafiek 2

Wat de casus Z betreft, 47,7 van de respondenten denken aan een mogelijke lichamelijke aandoening, 11,4 % stellen deze vast, en 36,6 % spreken de vermoedens uit en/of vragen expliciet deze uit te sluiten. Van de 47,7 % de psychiaters die aan somatiek denken stelt 19,5 % geen psychiatrische diagnose en denkt allen aan een lichamelijke aandoening. Een psychiater stelde de goede diagnose. Ag(n)ios weken van de psychiaters af. Terwijl slechts 11,4 % van de psychiaters een lichamelijke aandoening vaststellen, groeit dit percentage bij ag(n)ios tot 35,2 %. Aan de andere kant stellen 36,4 % van de psychiaters voorzichtig de vraag naar een mogelijke lichamelijke aandoening, terwijl bij de ag(n)nios dit percentage daalt tot 17,6 %. Een verklaring hiervoor heb ik niet. De argumentatie “Verse leerstof “ die voor ag(n)ios zou gelden, is vergelijkbaar met “visuele hallucinaties; pas op, organiciteit!” die voor psychiaters zou gelden.

Nog een ander belangwekkende resultaten: vrouwen scoren beter dan mannen. Kinder- en jeugdpsychiaters en assistenten in de kinderpsychiatrie scoren voortreffelijk. De arts-assistenten en de jongere psychiaters antwoorden meestal in DSM-IV taal. Oudere psychiaters die ook de DSM-IV terminologie gebruiken stellen meestal een diagnose met een meer interne coherentie. Verder is w.b. leeftijd geen significant verschil te constateren.

Conclusie

 McIntyre en Romane publiceerden in 1977 een artikel genaamd  "Is there a stethoscope in the house (and is it used)". Het gaat over een enquête onder Amerikaanse psychiaters en arts-assistenten. Lichamelijk onderzoek wordt nagelaten, vooral bij poliklinische patiënten. Als reden werd aangegeven dat patiënten immers kort van tevoren nog onderzocht waren door de verwijzende arts (hopelijk is dat goed gebeurd en is de lichamelijke pathologie uitgesloten). Een ander argument was dat patiënten voor een lichamelijk onderzoek  werden doorverwezen naar andere dokters. Rooymans, die dezelfde publikatie citeert in een van zijn artikelen hoopt dat met de toenemende invloed van de biologische en consultatieve psychiatrie de psychiaters en dokters vaker de stethoscoop zullen hanteren. Ik ben bang dat wij niet veel verder zijn gekomen ondanks het feit dat vandaag bijna alle psychiaters zeggen het biopsychosociale model te hante­ren. De resultaten “in vivo” van Koryani (Psychiaters hadden bij 48 % van de patiënten een lichamelijke aandoening gemist) komen overeen met de resultaten van mij enquête, 45,5 en 47,7 % voor respectievelij­ke geval A en Z. Misschien toch eens de stofdoek over de stethoscoop halen? .

Een van de belangrijkste factoren die de huidige staand van zaken verklaren (de anderen factoren zou men moeten zoeken in de historische context van de neo-freudianen en de stroming van antipsychiaters uit de jaren 50-60, gelukkig gedeeltelijk in remissie)  is dat tot nu toe de oplossing van het onderdiagnosticeren werd gezocht in de richting van meer onderzoek. Dat is opvallend de conclusie van alle onderzoeken die tot nu toe zijn gepubliceerd. Psychiaters zouden alle patiënten door “de molen laten gaan”. Blijkbaar zijn er collega’s die nog steeds gefascineerd zijn door de technische middelen van de somatici. De weg van meer onderzoek is echter de verkeerde weg. De pogingen om van de psychiatrie een medische specialisme te maken betekent niet dat wij de slechte gewoontes van onze collega’s moeten overnemen.

Het onderzoek in de geneeskunde dient ter bevestiging van de diagnose. Wie meent dat niet gericht onderzoek een objectieve diagnose oplevert, is bezig de anamnese te vervangen door een mechanische relatie met de patiënt waarbij voorbij wordt gegaan aan diens hoedanigheid als subject en hij slechts gezien wordt als organisme. Een goed voorbeeld van hoe het zou moeten wordt door de kinderpsychiaters geleverd. Waarschijnlijk heeft het u verbaasd dat deze groep zo voortreffelijk gescoord heeft. Diegene die aan toeval denkt heeft het mis. Kinderpsychiaters worden getraind om multifactorieel diagnoses te stellen. De diagnose in ruimere zin in de kinderpsychiatrie bevat naast een formele diagnose a la DSM-IV, gege­vens over lichamelijk functioneren, cognitieve functies, school en gezinsfunctioneren, ontwikkeling van het kind, familie-anamnese en inschatting van therapeutische mogelijkheden. Kortom, een biopsychosociale diagnose. In de volwasenenpsychiatrie is de laatste jaren het accent gelegd om beter te kunnen classifice­ren. Dat impliceert in de praktijk een toename van het reductionisme die op langere termijn averechts zou werken. Breed denken betekent beter diagnosticeren.

Collega Gilibert beschreef in 1772 in zij boek l’anarchie medicinale: “Behandel nooit een ziekte zonder je te overtuigen van de ruimte.Als herkrijgbareparadigma zou de huidige -een lichamelijk symptoom is de meest algemene klinische manifestatie van een psychiatrische stoornis- die geen etiologische hypothese formuleert kunnen vervangen.  

Ricardo Teijeiro, psychiater TweeSteden ziekenhuis. Tilburg  

EmergenPSY©Versie 2011