Predictie van agressief gedrag

EmergenPSY/ PUBLICATIES

 

Predictie van agressief gedrag

Marco Neijboer

Sinds 15 jaar werk ik binnen de GGZ op een gesloten psychiatrische afdeling. Binnen gesloten afdelingen komen de meeste geweldsincidenten voor. Op een dergelijke afdeling kan het zinnig zijn om agressieve incidenten te voorspellen. Dit voorspellende vermogen kan ons helpen te anticiperen op wat mogelijk komen gaat en geeft controle of de gedachte dat we controle kunnen uitoefenen. We weten dat agressie impact heeft op het team en dat het enigszins te vergelijken valt met een geslaagde suïcide poging. Is voorspellen kijken in een grijze bol of blijken er instrumenten te bestaan die ons van dienst kunnen zijn bij het voorspellen van agressie? Bovenstaande is dan ook de leidraad van mijn verhaal en ik zal u dan ook trachten mee te voeren naar verschillende ervaringen, gedachten, voorstellen en vragenlijsten die misschien ons van dienst kunnen zijn bij het beantwoorden van deze vraag. 

  

Predictie van agressie

Het voorspellen van agressie, wie slaat wel en wie slaat niet, daar gaat het eigenlijk om. Binnen onze wetgeving blijkt het gevaarscriterium de maat te zijn om patiënten gedwongen op te nemen. Deze wet bestaat al 15 jaar en wat is erin tussentijd gebeurd? Vijftien jaar geleden heb ik binnen een referaat aandacht besteed aan predictie van agressie. Destijds heb ik daar veel literatuur overgelezen en bleek de conclusie dat we niet konden voorspellen wie wel of niet gevaarlijk kon worden, terwijl we dat met die nieuwe wet wel moesten doen. Bij een gedwongen opname moet aan de rechter uitgelegd kunnen worden of iemand gevaarlijk is dan wel gevaarlijk kan worden. Vanuit de wetgeving werd dus een beroep op het voorspellende vermogen van psychiaters gedaan, terwijl we daar niet toe instaat bleken te zijn. Nu betekend in Nederland niet, dat een gedwongen opname automatisch gevolgd wordt door gedwongen behandeling. Gedwongen behandeling kan pas ingezet worden als de patiënt binnen de afdeling ook gevaarlijk is of kan worden. Dat hield in dat werkers in de psychiatrie blootgesteld kunnen worden aan meer gevaar dan in de samenleving. Bovendien werd wederom een beroep gedaan op de voorspellende vaardigheden van een psychiater om uiteindelijk tot dwangbehandeling over te gaan.

Predictie van agressie blijkt ook overeenkomsten te hebben met predictie van suïcidaliteit, daar hebben we ook grote moeite mee om dat goed te kunnen voorspellen. In al die artikelen die ik gelezen heb, waaronder gewone onderzoeken op afdelingen of op APZ-en, ook revieuw artikelen en meta-analyses, daar komt eigenlijk uit naar voren dat in de afgelopen 20 jaar ons vermogen om te voorspellen ietsje beter geworden is. In het begin heb ik gezegd dat we het niet konden, als het nu ietsje beter geworden is dan weet u een beetje hoe de zaken er nu voor staan. En zelfs dat laatste, en daar kom ik nog wel op terug, dat we het beter zouden kunnen dan het gooien van een dobbelsteen, werd in een artikel ook nog betwist.

Predictie is een onderwerp wat belangrijk gevonden wordt, omdat voorspellen van agressie ons kan helpen beschermende maatregelen te treffen.

Er is ook een World Report on Violence and Health van 2002 van de World Health Organisation die de nadruk legt op research, ze spreken verder niet van evidenced based, maar van best evidenced.

Ze hechten heel veel belang aan preventie maatregelen. In hun artikel benadrukken ze dat agressie een bijzonder complex probleem is en dat het zinvol is om dit probleem multidisciplinair te benaderen. Het geneeskundige denken lijkt in dit artikel een vooraanstaande rol in te nemen, terwijl ik van mening ben dat andere disciplines daar een zinnige bijdrage aan kunnen leveren. Statistieken heb ik in de literatuur niet kunnen ontdekken ondanks het feit dat statistische gegevens belangrijk kunnen zijn. Wanneer uit deze gegevens blijkt dat binnen de samenleving agressieve gebeurtenissen, of moord relatief weinig voorkomt dan is het niet aannemelijk om vanuit deze statistische gegevens voorspellende waarden toe te kennen

Economische omstandigheden kunnen ook een voorspellende waarde vormen m.b.t. agressie. In verschillende artikelen wordt kenbaar gemaakt dat, ondanks een geslaagde behandeling, economische motieven(b.v. achterstandswijken) een drijfveer kunnen vormen dat patiënten wederom dezelfde fouten maken

Schizofrenie en criminaliteit

Als in Amerika schizofrenie niet meer zou voorkomen dan daalt de criminaliteit met slechts 3%.

Uit onderzoek blijkt dat onder invloed een auto besturen, of alcohol en drugs gebruikers en delinquenten met herhaalde geweldsdelicten, veel gevaarlijker zijn dan psychiatrische patiënten met een ernstige stoornis.

Mensen die lijden aan schizofrenie blijken in vergelijking tot gezonde individuen, vier tot zes maal het risico te lopen om veroordeeld te worden voor een geweldsdelict.

In werkelijkheid blijkt slechts een klein deel van de groep schizofrene patiënten gevaarlijk te kunnen  zijn. Uit onderzoek blijkt dat schizofrene patiënten, die alcohol en drugs gebruiken, vaker geweld gebruiken en een risico groep vormen. Het geen natuurlijk belangrijke behandelimplicaties heeft.

Daarnaast zijn mannen(m.n.jonge mannen)veel gevaarlijker dan vrouwen

Dit onderzoek vond plaats in een psychiatrisch ziekenhuis, duurde 6 jaar en 18.000 patiënten namen daaraan deel. Voor opname blekengeweldsincidenten vaker voor te komen (8,3%) en tijdens opname namen deze incidenten aanzienlijk af(2,7%). Men kwam tot de slotsom dat predictie niet mogelijk is. Een ander onderzoek binnen een acute opnameafdeling onderzocht factoren die 24 uur voorafgaand aan een agressief incident waargenomen werden. Dat zijn dan verwardheid, prikkelbaarheid, luidruchtigheid en onstuimigheid, fysieke dreiging, verbale dreiging en vernieling van goederen. Dat zijn de factoren die men 24 uur voorafgaand aan een agressief incident waarnam. Op korte termijn(7 dagen) blijken deze factoren redelijk betrouwbaar te kunnen zijn. In dit artikel werd benadrukt dat voorspellen op korte termijn veel betrouwbaarder is dan op lange termijn.

Situationele factoren die van invloed zijn op agressie

Onvoldoende fysieke ruimte en gebrek aan privacy kunnen leiden tot agitatie en uiteindelijk tot agressie. Het is zinnig om er zorg voor te dragen dat er overbedden zijn. Inactiviteit, onervarenheid van stafleden en gebrek aan training kunnen leiden tot toename van geweldincidenten. Op onze afdeling hebben alle verpleegkundigen de CFB-training gehad en gaan ook op herhaling om deze vaardigheden te onderhouden. Stafkenmerken als rigiditeit, intolerantie, autoritair en macho gedrag kunnen agressie uitlokken. Omgevings en systeemfactoren worden vaak onderbelicht, terwijl we daar iets aan kunnen doen, integenstelling tot patiënten factoren. Het is dan ook effectief om omgevingfactoren en stafkenmerken aan te passen met het doel agressie te verminderen.

Vragenlijsten en predictie van agressie

Er zijn diverse vragenlijsten die als instrument gebruikt worden om agressie te voorspellen. Verschillende onderzoeken m.b.t. de validiteit van deze vragenlijsten blijken lastig te beantwoorden. Uit de literatuur blijkt dat het belangrijk is om te beoordelen waar je onderzoek doet ( psychiatrie, forensisch instituut of b.v. gevangenis), bij welke groep en populatie. Het blijkt dat het uitermate lastig is om gegevens te generaliseren en te vergelijken.

De PCL-R(psychopathy Checklist(Revised) is een vragenlijst die gebruikt wordt bij gedetineerden en forensische psychiatrie en waarbij het nut is aangetoond. De PCL-SV is een vragenlijst die ingezet wordt bij institutionele agressie en een goede predictieve validiteit heeft. Niettemin geeft een ander artikel aan dat er een valse positieve ratio is van 50 tot 70%. Dat houdt in dat het gooien van een dobbelsteen betrouwbaarder is. Verschillende artikelen blijken elkaar tegen te spreken waardoor ik alleen maar meer in verwarring raak.

De H10 is een vragenlijst die een belangrijke rol speelt bij lange termijn predictie van persoonlijkheidsstoornissen.

De HCR is een vragenlijst met 20 items, waarvan 10 items iets zeggen over de voorgeschiedenis van de patiënt, 5 met klinische variabelen en 5 met risicofactoren (historical clinical risk assessment). Eerdere gewelddadigheid in de voorgeschiedenis van de patiënt blijkt een goede voorspeller(80%) te zijn dat het weer kan gebeuren. Jonge leeftijd bij geweldsdelicten, instabiele relaties, middelenmisbruik, ernstige psychiatrische stoornis, psychopathie, eerdere aanpassingsproblemen, persoonlijkheidsstoornissen, dat zijn de historische items die goed uitgevraagd dienen te worden. De klinische items zijn gebrek aan inzicht, negatieve houding, floride psychotische symptomatologie, impulsiviteit en therapieresistentie. Andere risico factoren zijn: socio economische status, gebrek aan sociale steun, middelen misbruik, misbruik in vroege jeugd etc. Voor de uitvoerbaarheid van plannen is het zinvol of er compliance was met eerder hulpverleningspogingen. Gedrag voorafgaand aan opname en onvrijwilligheid blijken ook goede voorspellers te zijn

Conclusie en aanbevelingen

Ons voorspellende vermogen is niet bijzonder toegenomen in de afgelopen decennia. Het lijkt me dan ook zinvol om onze aandacht te richten op preventie van agressie. In het voorspellen hebben we de afgelopen decennia niet zo heel veel vooruitgang geboekt. Ik denk rede te meer om flink na te denken over preventie. De WHO heeft zich in hun artikel dan ook georiënteerd op preventie. De vraag is echter of in de toekomst mogelijkheden bestaan om beter te gaan voorspellen.

Ik zou u willen adviseren voorzichtig te zijn met meetschalen gezien de verschillen die worden aangetoond d.m.v. onderzoek. Klinische ervaring, gezondverstand en de verschillende items die ik naar voren heb gebracht, zijn naar mijn mening beter inzetbaar dan louter en alleen af te gaan op meetschalen.

Onderzoekers geven aan dat het zinnig is om onderzoek te doen om predictie van agressie te verbeteren. Niettemin ben ik van mening dat wij als werkers in de praktijk ons beter kunnen richten op teamkenmerken, omgevings en systemische factoren.

Heb je een psychose klinisch hebt behandeld, draag er dan zorg voor dat de patiënt goed en intensief begeleid wordt om een relaps te voorkomen. Dat zijn naar mijn opvatting belangrijkere punten om je energie aan te besteden dan aan het voorspellen. Dus het blijft nog een beetje zo: druk op tijd het lontje uit.

 

EmergenPSY©Versie 2011