SEPARATIE EN AFZONDERING

EmergenPSY/ PUBLICATIES

SEPARATIE EN AFZONDERING

H.T.KOK, K.BERGHOUT

In vergelijking tot andere Europese landen zoals Italië, Duitsland, Denemarken, Zweden en Schotland blijkt dat Nederland meer en langduriger separeert⁵. Het gebruik van separeren in deze landen is sterk afgenomen of wordt nauwelijks meer in praktijk gebracht. In Zweden is het isoleren verboden. Bij calamiteiten vormen familie en personeel gezamenlijk een schild rondom de patiënt⁴. In een aantal staten in Amerika is een uur separatie toegestaan en heeft het personeel in die tijd de gelegenheid een alternatief te bedenken.

Dit is voor ons verrassend omdat Nederland geprezen wordt om de kwaliteit van zijn GGZ, het zelfbeschikkingsrecht en de autonomie hoog in het vaandel heeft en patiënten niet wil isoleren maar wil rehabiliteren. Het fixeren en separeren wordt als mensonterend beoordeeld. Uit onderzoek blijkt zelfs dat er jaarlijks patiënten tijdens separatie overlijden⁶ Meningen over het therapeutische effect van separeren zijn verdeeld en er ontbreekt voldoende wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van het separeren. Daar komt nog bij dat bij separatie vaak een forse verpleegkundige inzet nodig is.

Er wordt verondersteld dat het feit dat wij in Nederland meer en langer separeren mogelijk berust op minder hechte sociale structuren en minder hiërarchische bepaalde verhoudingen⁵.

Veronderstelt wordt dat sociale controle is afgenomen, grenzen van wat ontoelaatbaar was verruimd zijn en afwijkend gedrag meer ruimte krijgt. Nederland wordt in het buitenland soms gezien als een liberaal experiment; enerzijds bewonderd om zijn tolerantie en ruimhartig beleid rondom de legalisering van drugs, euthanasie en andere gevoelige onderwerpen, maar anderzijds ook bekritiseert om de losbandigheid die daarvan het gevolg is en volgens andere landen niet veel goeds belooft. Dit kan met zich meebrengen dat onderlinge betrokkenheid minder tot uitdrukking gebracht wordt omdat het kan leiden tot inperking van de individuele vrijheid. We gaan er vanuit dat deze liberale ontwikkeling leidt tot zelfverzekerde en verantwoordelijke mensen die op een eigen wijze het leven vorm geven. Dit betekent tegelijkertijd dat afwijkend gedrag er mag zijn maar pas op een laat tijdstip gecorrigeerd wordt, namelijk op een moment dat de omgeving gedestabiliseerd dreigt te worden⁵.

Men veronderstelt dat dit proces, zoals beschreven, ook als parallelproces plaats vindt binnen een psychiatrisch ziekenhuis; niemand heeft het voor het zeggen, regels en grenzen staan ter discussie en afwijkend gedrag mag er zijn, tenzij dit gedrag een bedreiging vormt voor de autonomie van de patiënt zelf of voor die van een ander⁵. Het kan leiden tot laat ingrijpen wanneer een patiënt afwijkend, regressief en agressief gedrag vertoont.

Onze autonomie en ons zelfbeschikkingsrecht staan centraal in onze cultuur.Het voordeel is dat een ieder zijn leven op eigen wijze vorm kan geven. Dit heeft ook het beleid binnen de gezondheidszorg beïnvloed in die zin, dat psychiatrische problemen ook teruggedrukt worden bij het individu, familie en samenleving. Ondanks de toenemende zorgvraag naar psychiatrische hulp is het aantal bedden gereduceerd⁶. Beweerd wordt dat de consequentie van dit beleid is dat er een concentratie is van patiënten, die met juridische maatregelen binnen de acute afdelingen van psychiatrische centra worden opgenomen. Dit kan ertoe leiden dat patiënten vaak in crisis worden opgenomen of in ontredderde toestand, met een verhoogd risico op regressie en ernstige gedragsstoornissen, waardoor ingrijpen noodzakelijk is.

Dwangmedicatie en separatie zijn dan vaak de laatste middelen die beschikbaar zijn om de veiligheid van de patiënt en die van medepatiënten en het team te beschermen. Bovendien is geweld soms ook verbonden met het psychiatrische probleem en ontneemt de stoornis de patiënt het zicht op de werkelijkheid, waardoor er geen besef van en inzicht in de ziekte is.

Autonomie en wettelijke regelgeving   

In 1994 werd de wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (wet BOPZ) aangenomen om dwang binnen de geestelijke gezondheid zorg te reguleren. De visie is dat er grote terughoudendheid moet worden betracht bij toepassing van drang en zeker bij dwang in de hulpverlening, omdat de motivatie van de patiënt afneemt en dit een beperking in de verbetering van de gezondheid met zich mee kan brengen⁴.

Met de bestaande wet- en regelgeving lag en ligt de nadruk in de gezondheidszorg op de bescherming van de autonomie en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt en op het feit dat deze alleen ter discussie kan komen te staan wanneer door de geestesstoornis van de patiënt hij zich zelf of anderen in gevaar brengt. De wetgever heeft ook bedacht dat gedwongen opname en gedwongen behandeling gescheiden zijn en dat opname dus niet vanzelfsprekend leidt tot behandeling zoals b.v. in Italië wel bij de wet geregeld is¹⁰.

 Onze samenleving kan daarmee wel ontdaan worden van patiënten die afwijkend gedrag vertonen, maar binnen het psychiatrische ziekenhuis, dat bedoeld is om te behandelen, kunnen hulpverleners hun compassie en betrokkenheid niet altijd tot uitdrukking brengen. Binnen het huidige beleid staat de ziekte van de patiënt niet altijd centraal maar zijn autonomie⁵.

 De wettelijke regelgeving en de sterk morele standpunten krijgen op dit moment zowel veel aandacht in de media als in de literatuur.Maar hoe autonoom kan een psychotische patiënt zijn, waarvan de waarneming en het denken zo verstoord is dat hij nauwelijks nog verantwoordelijk is voor zijn handelen, het is ook juist deze gedachtegang die de ambivalentie illustreert tussen respect hebben voor autonomie van de patiënt en de behoefte, zelfs de plicht om zorg te verlenen. Het gevolg van afwijkend gedrag van een psychiatrisch patiënt is dat het leidt tot uitstoting, verwaarlozing en eenzaamheid. Wanneer we de psychiatrische patiënt wel gedwongen kunnen behandelen vergroten we de kans dat de levenskwaliteit van de patiënt en zijn familie toeneemt. Misschien is het ook zo dat eerder ingrijpen, zoals in de ons omringende landen, leidt tot minder ingrijpende middelen en maatregelen en tot het effectief veilig stellen van de autonomie en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt.

In Nederland grijpen we in wanneer de patiënt in kwestie zover in crisis is geraakt dat het risico van gevaar toeneemt en escalatie van de situatie niet meer is af te wenden zonder zware maatregelen als dwangmedicatie en separatie.

In de ons omringende landen bestaat de mogelijkheid om in de aanloop naar een  crisis eerder in te grijpen en gebruik te maken van bijvoorbeeld medicatie en fixatie, en daarmee binnen 24 uur de situatie op een veilige manier op te lossen.

Het feit dat we de nadruk hebben gelegd op de autonomie en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt, maar eveneens een patiënt in ontredderde toestand en crisis goed willen behandelen maakt het handelen in de praktijk niet eenvoudig en vanzelfsprekend. Het betekent dat we verschillende rationele overwegingen en adviezen nodig hebben om het proces van drang en dwang op een zorgvuldige wijze te laten verlopen. Het leidt vaak tot procedures en protocollen die als begeleiding en steun dienen voor werkers in de praktijk.

We hebben consensus over het gebruik van separatie, welke als leidraad dient voor ons handelen. De definitie van separeren is: Het gedwongen opsluiten van een patiënt, alleen in een kamer voor het beschermen van anderen en zichzelf tegen ernstig gevaar¹³.

Vergelijken wij de indicatiestelling voor separatie in landen als Engeland, Amerika en Italië met die in Nederland dan levert dit niet meteen opmerkelijke verschillen op die aannemelijk  maken waarom in Nederland veelvuldiger en langduriger gesepareerd wordt. 

Er zijn wel verschillen maar die zijn meer van toepassing op de nuancering van randvoorwaarden en de weging van het gebruik van separatie. Zo wordt in de Engelse versie¹³ aangeduid dat de persoonlijke stress- en spannings niveau’s zorgvuldig beoordeeld dienen te worden en op zich geen motivatie mogen zijn om gebruik te maken van separatie.

Separatie mag ook niet ingezet worden als behandeling en als straf. De indicatiestelling voor separatie in de Amerikaanse versie, die vrijwel identiek is aan de Nederlandse versie, zijn 2 indicaties bijgevoegd die betrekking hebben op separatie; het verminderen van prikkels die een patiënt ontvangt en het inwilligen van een verzoek van de patiënt⁹.

In Italië heeft men wet nr.180 die uit elf artikelen bestaat¹⁰. In art.2 lid 1 wordt gesteld dat:

“onvrijwillig onderzoek en behandeling mogelijk zijn t.a.v.personen die aan een ziekelijke stoornis lijden”. De maatregel wordt gegeven door de burgemeester op advies van een arts.

Het betekent dat dwangbehandeling (b.v.dwangmedicatie) ook ambulant kan plaatsvinden. Het is mogelijk dat door vroegtijdig ingrijpen escalatie van gedragsproblemen en daarmee opname voorkomen kan worden, gedragsproblemen die ook ontstaan t.g.v. het feit dat de patiënt uit zijn vertrouwde omgeving gehaald wordt. Het vermoeden bestaat dat bovengenoemde preventieve maatregel separatie en fixatie reduceren.

In navolging van het bovenstaande wordt er melding gemaakt van het feit dat in Schotland een patiënt die “doordraait” soms 3 verpleegkundigen meekrijgt totdat de patiënt weer rustig is¹⁴. Zoals in dit artikel vermeldt wordt, blijkt in Zweden separeren verboden te zijn.

Daar vormen personeel samen met familieleden een menselijk schild rondom de patiënt om calamiteiten te voorkomen. Vermoedelijk ontstaat door de grote inzet van verpleegkundigen in samenwerking met  vertrouwde mensen uit de omgeving van de patiënt, een klimaat van veiligheid, vertrouwen en controle.  Op de acute afdeling van een ziekenhuis in Italië heb ik vastgesteld dat daar 4 psychiaters, 4 verpleegkundigen en 1 psycholoog aanwezig waren op een bezetting van 9 patiënten.

In Italië bestaat een nationaal beleidsplan( bron: P. Martelli) waarin staat, dat gestreefd wordt naar 1 hulpverlener op 15000 inwoners, plus het personeel van het ziekenhuis (9 psychiaters, 20 verpleegkundigen en minstens 3 psychologen en 3 maatschappelijkwerkers) 

Ook in de avonddiensten is een psychiater op de afdeling aanwezig.

Wellicht heeft deze grote bezetting invloed op de patientengroep en eveneens op het gevoel van “veiligheid” van individuele leden binnen de staf. Ik veronderstel dat stafleden mogelijk minder geneigd zijn ”in hun gevoel te schieten” en beter in staat zijn rationeler en creatiever om te gaan met calamiteiten, met een relatief grote staf op de achtergrond

Uit de literatuur komen een aantal belangrijke feiten naar voren:

Rationele en irrationele aspecten bij indicatiestelling   

Er zijn geringe verschillen in de indicatiestelling voor separatie en fixatie tussen Nederland en de omringende landen. Het lijkt  weinig aannemelijk dat deze kleine verschillen bepalend zijn voor de verschillen in het gebruik van separatie. Wellicht zijn er andere oorzaken waardoor in Nederland veelvuldiger en langduriger gebruik wordt gemaakt van separatie en fixatie.

In de laatste decennia zijn er veel onderzoekers geweest die aandacht hebben besteed aan aspecten die invloed hebben op het gebruik van dwangmaatregelen binnen de psychiatrie. Er is onderzoek gedaan naar patiëntenvariabelen (diagnose, sekse, leeftijd, opnameduur, wettelijke status van opname e.d.) enerzijds en het toepassen van separatie en fixatie anderzijds. Daarnaast is er ook onderzoek gedaan naar personeelsvariabelen (stafgrootte, sekseverdeling, ervaring/opleiding, behandelfilosofie) in relatie tot het gebruik van fixatie en separatie.

Hieronder een aantal onderzoeks gegevens die betrekking  hebben op zowel patientenvariabelen als personeelsvariabelen in relatie tot separatie.

Diagnose   

Gebleken is dat de diagnose schizofrenie en manisch depressieve stoornissen grotere kans op fixatie en separatie geven¹. Men komt tot die conclusie omdat er onvoldoende aangetoond is dat er een verband bestaat tussen personeels kenmerken(sekse, stafgrootte, deskundigheid) en separatie en fixatie. Dit alternatief wordt ondersteund met andere onderzoeksgegevens¹. Er moet echter bij aangetekend worden dat het onderzoek van Nijman plaatsvond op een long-stay afdeling met chronisch schizofrene patiënten. Er zijn ook studies waarin geen correlatie is te vinden tussen de incidenten van separeren en verschillende diagnostische groepen². Wanneer er wel een correlatie is gevonden tussen diagnostische groepen en het gebruik van separatie er onvoldoende controle heeft plaatsgevonden voor het onevenredige grote aantal schizofrene patiënten in vergelijking met andere gediagnosticeerde patiënten².

Wettelijke status    

Een ander onderzoek naar agressief gedrag van patiënten op een gesloten opname afdeling, leidt tot de conclusie dat patiënten die opgenomen waren met een rechterlijke maatregel vaker agressie vertoonden en separatie vaker nodig bleek te zijn³.

Eerdere onderzoeken, die in dit artikel staan vermeld, stemmen overeen met deze bevindingen. In het licht van het 'gevaarscriterium" van de BOPZ is deze relatie tussen onvrijwilligheid en agressie voorspelbaar. Een vergelijkbaar onderzoek¹⁵ op een gesloten afdeling bevestigt de eerdere bevindingen van Nijman³. Een ander onderzoeks team beschrijven ook een lagere incidentie in klinieken waar patiënten uitsluitend op vrijwillige basis behandeld worden².

Dit beeld komt ook naar voren uit onderzoekingen waarin zowel vrijwillig als onvrijwillig opgenomen patiënten werden bestudeerd². In een ander onderzoek werd echter geen verschil gevonden².

Leeftijd   

Uit een literatuurstudie is gebleken dat onderzoekers erop te wijzen dat vooral jonge patiënten tussen de 20 en 35 jaar worden gesepareerd². In dezelfde literatuurstudie blijken andere onderzoeken niet tot diezelfde conclusie te komen en wordt er geen verschil in leeftijd gevonden tussen de groep gesepareerde patiënten en de controle groep.

Ook uit een ander onderzoek blijkt echter dat agressieve patiënten gemiddeld jonger zijn dan de controle groep³.

Opnameduur   

In onderzoek komt naar voren dat agressie zich vooral in de eerste week van de opname voordoet³. Ze veronderstellen dat medicatie tijd nodig heeft om in te werken voordat het effect heeft.

In acute klinische settings is de opnameduur van gesepareerde patiënten langer dan die van niet gesepareerde patiënten².

Vanuit andere studies, binnen dit onderzoek, kan geen verschil tussen beide groeperingen gevonden worden².

Verder merken ze in deze literatuurstudie op dat in ziekenhuizen voor zeer langdurig opgenomen patiënten weinig gebruik gemaakt wordt van de separeer.

De agressieve patiënten bleken in het onderzoek jonger dan de controle groep, kenden een hoger aantal heropnames en waren bij aanvang van opname vaker met IBS of RM opgenomen³.

De patiënt die al twee of meerdere opnames heeft doorgemaakt wordt vaker gesepareerd².

De groep patiënten, die meerdere malen opgenomen is geweest, is verantwoordelijk voor het overgrote deel van separeer episoden wegens gewelddadig gedrag. Echter, andere onderzoekers vinden geen verschil in het aantal heropnames en tussen de wel en niet gesepareerde patiënten².

  
Personeelsvariabelen   

In een onderzoek naar personeelsvariabelen in relatie tot separatie en afzondering komen deze onderzoekers tot de slotsom dat stafgrootte, sekseverdeling, ervaring en opleiding nauwelijks invloed hebben op het gebruik van separatie en afzondering¹. Ze wijken daarmee af van veronderstellingen en conclusies van eerdere studies. Hieronder volgt een korte samenvatting van hun bevindingen en literatuur onderzoek.

Zoals gezegd vinden de onderzoekers dat de aanwezigheid van kleine of grote staf met of zonder ervaren stafleden niet van invloed is op toepassing van separatie en afzondering¹. Een ander onderzoeks team, binnen dit literatuur onderzoek, veronderstellen dat de aanwezigheid van een grote en goed opgeleide staf onaangepast gedrag van patiënten beter zou kunnen voorkomen¹. Een ervaren staf met goede communicatieve vaardigheden, die volgens hen essentieel zijn, zou patiënten in crisissituaties beter kunnen begeleiden, zonder gebruik te maken van separatie.

In een andere studie voegt men daar aan toe dat macht(de patiënt confronteren met het grote aantal personeelsleden, bijvoorkeur “grote”mannen) kan leiden tot kalmering en overgave van patiënten¹.

Niettemin blijken andere onderzoekers geen relatie te kunnen vinden tussen leeftijd, ervaring van de stafleden en het gebruik van fixatie¹.

Men onderzocht op de acute opname afdeling van twee algemene ziekenhuizen of patiënten variabelen gerelateerd waren aan fixatie¹. Ze kwamen tot de conclusie dat bij deze patiëntenvariabelen in combinatie met onvoldoende neuroleptische behandeling en onvoldoende gezag ( men bedoelt een staf met weinig mannen) de kans op fixatie toenam.

Andere onderzoeksgegevens komen overeen met dit onderzoek.

Hierin komt naar voren dat er meer gesepareerd werd als de staf overwegend uit vrouwen bestond. Daarnaast viel op dat separaties ook toenamen als er een kleine staf( in verhouding tot het aantal patiënten) was in combinatie met een meerderheid aan vrouwelijke personeelsleden¹.

Andere onderzoekers binnen deze literatuurstudie komen tot de slotsom dat er geen verschil te vinden is tussen een kleine staf of grote staf in relatie tot separatie aantallen. Ook kunnen deze onderzoekers geen relatie vinden tussen sekseverdeling binnen de staf en toe of afname van separatie en afzondering¹. Bij dit onderzoek dient aangetekend te worden dat het onderzoek plaatsvond op een long-stay afdeling.

Behandelfilosofie   

Een onderzoeker merkte in zijn onderzoek op dat tijdens de avonddienst separatie het meest plaatsvond¹. Hij veronderstelde dat de achtergrond gelegen was in een kleine staf tijdens de avonddienst en minder activiteiten en afleiding tijdens de avonden. In dit literatuuronderzoek komt men eveneens tot de bevinding dat tijdens de avond en nachtdiensten meer gesepareerd werd.

Andere onderzoekers vinden in hun onderzoek echter dat separaties en fixaties tijdens de dagdienst het meeste voorkwamen¹. Tijdens de dagdienst vonden ook de meeste activiteiten plaats, waaronder psychotherapie, en waren ook de meer ervaren personeelsleden aanwezig. Alle drie de onderzoekers verklaarden dat de door hen gevonden resultaten samenhingen met een intensief interactie patroon, waaronder psychotherapie tijdens de dagdienst. Deze sociale interacties kunnen op hun beurt aanleiding geven tot confrontaties, angst, agressie en problematisch gedrag.

Weer andere onderzoeken vinden een piek van separaties tussen 9 uur en 18 uur en tussen 21 uur en 24 uur¹⁵. Sommigen beschrijven een hoge incidentie op momenten dat de personeelsleden wel aanwezig zijn, maar niet ter beschikking staan van patiënten; b.v. tijdens de lunch van de staf of tijdens stafbesprekingen en overdracht².

Samenvatting onderzoeksgegevens

 Voor wat betreft het onderzoek naar patiënten variabelen in relatie tot separatie en fixatie lijken er onvoldoende aanwijzingen te zijn dat bepaalde diagnostische groepen meer voor separatie en fixatie in aanmerking komen dan andere.

In het onderzoek komt wel naar voren dat er een correlatie lijkt te bestaan tussen leeftijd van patiënten( tussen de 20 en 35 jaar) en separatie en fixatie.

Daarnaast blijkt er duidelijk verband te bestaan tussen patiënten die met een IBS of rechterlijke machtiging worden opgenomen en het gebruik van separatie en fixatie.

Eveneens lijken er aanwijzingen te zijn dat er bij patiënten die vaker worden opgenomen meer gebruik gemaakt wordt van separatie.

Patiënten die jonger zijn dan 35 jaar, regelmatig worden opgenomen  met een maatregel zijn het meest verantwoordelijk voor het gebruik van separatie en fixatie.

 Het is zinvol te weten welke patiëntenvariabelen het meeste risico geven om in aanmerking te komen voor separatie en fixatie. Anderzijds zijn deze patiëntenvariabelen gegevenheden die naar mijn mening nauwelijks te beïnvloeden zijn.

De relatie tussen personeels variabelen en separatie en fixatie is misschien meer voor beïnvloeding ontvankelijk.

Deze personeels gebonden variabelen kunnen we veranderen en we kunnen ons misschien daar meer op richten.

Het lijkt ook aannemelijk dat de sfeer op de afdeling, het contact tussen staf en patiënten, de leefruimte en de sociale context waar patiënten in leven van invloed zijn op het al dan niet optreden van spanning. Slechte communicatie tussen staf en patientengroep kan een wisselwerking met zich meebrengen en kan leiden tot agressie en gedragsproblemen.

We hebben de mogelijkheid om personeelsvariabelen aan te passen en biedt het misschien  een kans om het toepassen van dwangmaatregelen terug te dringen. De resultaten van onze bevindingen zijn interpretaties van de uitkomsten van verschillende onderzoeken en omdat de uitkomsten niet eenduidig dezelfde richting uit wijzen zijn deze voor discussie vatbaar. We hebben wel gemeend verschillende aandachtspunten te formuleren gezien het feit dat er wel vingerwijzingen zijn die ons richting geven. Of deze aandachtspunten ook daadwerkelijk leiden tot het verminderen van separatie en fixatie blijft een vraag. Maar misschien draagt het bij aan de discussie die op dit moment plaatsvindt

Deskundigheid en communicatieve vaardigheden 

 We veronderstellen dat een grote staf, goed opgeleid, met goede communicatieve vaardigheden onaangepast en agressief gedrag beter kan hanteren en begeleiden. Een staf met een redelijke verhouding tussen mannen en vrouwen heeft de voorkeur.

Binnen onze westerse cultuur bestaat de neiging te veronderstellen dat mannen gezag en macht uitoefenen door het stellen van grenzen en regels.  Duidelijkheid kan het gevoel van veiligheid en bescherming doen toenemen bij patiënten.

Vrouwen echter vertegenwoordigen meer een zorgende en affectieve functie en zijn misschien in hun gevoelsleven meer gedifferentieerd en daardoor mogelijk beter in staat om zich, d.m.v. hun communicatieve vaardigheden, in te leven in de patiënt en spanningen op te vangen. Binnen een gesloten setting is de fysieke ruimte begrensd en is de keuzevrijheid ontnomen vooral als een patiënt door een gedwongen maatregel opgenomen is.Dit brengt automatisch een spanningsveld met zich mee omdat de patiënt streeft naar autonomie en zelfbeschikking en de staf dit soms dient te beperken wanneer gevreesd  wordt dat de patiënt overprikkeld raakt en deze druk en verantwoordelijkheid  nog niet aan kan. Er zijn onderzoekers die tot de slotsom kwamen dat patiënten die blootgesteld werden aan beperkte stimulatie, en die separatie en fixatie ondervonden hadden, een significante vermindering van psychotische symptomen ontwikkelden¹³. Eveneens dragen ze argumenten voor separatie aan, die therapeutisch effect kunnen hebben, bijvoorbeeld dat de patiënt “gecontaind” wordt, dat hij  verwijderd wordt van de omstandigheden die een agressieve reactie kunnen geven en dat zintuiglijke prikkels verminderd worden. Patiënten die voortdurend streven naar meer autonomie dienen begrensd te worden door stafleden. De stafleden kunnen met strakke hand de patiënt begrenzen als hij grenzen overschrijdt, maar eveneens de patiënt laten ervaren welke consequenties daar aan vast zitten wanneer hij zijn persoonlijke en andermans grenzen overschrijdt. In het laatste geval zullen de stafleden de patiënt opvangen en geruststellen. Daarnaast kunnen ze de patiënt uitleggen waarom hij/zij overprikkeld is geraakt of reacties bij anderen teweeg heeft gebracht. Op deze wijze kan een patiënt leren de consequenties van zijn gedrag in te zien.

Stafgrootte en sekseverdeling   

Mogelijk biedt de omstandigheid, van een evenwichtige verdeling tussen mannelijke en vrouwelijke stafleden wel een goede voorwaarde voor de patiënt om te kunnen leren. En misschien maakt gezag of autoriteit in combinatie met een goede onderlinge relatie de patiënt wel gevoelig om te leren en te onderhandelen.

Een grote staf kan gezag, veiligheid en betrokkenheid uitstralen. Gezien de aanwijzingen dat in de avond en nacht de meeste separaties voorkomen, als er een kleine staf aanwezig is, lijkt het wenselijk om ook in de avond uren de staf in omvang te vergroten. Een grote staf (met goede sekse verdeling) kan veiligheid en bescherming bieden. Daarnaast is er ook de mogelijkheid tot meer persoonlijke aandacht en contact tussen staf en patiënten. Agressie wordt zeker niet alleen opgeroepen door een kleine staf maar misschien is ook het feit dat de avond en nacht meer angst bij patiënten oproept, van invloed.

Beschikbaarheid   

Sommige onderzoekers vinden een hogere incidentie van separatie en fixatie tijdens de overdracht momenten. Er is wel personeel maar het is niet beschikbaar. In het onderzoek komt niet naar voren wat de achtergrond hiervan is. Misschien neemt de achterdocht en angst van patiënten tijdens deze momenten toe of voelen ze zich in de steek gelaten door de staf. Misschien is het ook het gemis aan leiding en bescherming. Wellicht is het noodzakelijk om tijdens deze momenten voldoende stafleden op de afdeling achter te laten. 

 Behandelfilosofie   

Gezien het feit dat in onderzoek ook naar voren kwam dat separaties veelvuldiger voorkwam in de dagsituatie, binnen settings waar er een sterke communicatieve wisselwerking (b.v. psychotherapie)bestond tussen de staf en patiënten, is het naar mijn mening waardevol om de behandelfilosofie aan te passen.

Naar mijn mening is de acute psychiatrische opname afdeling gericht om de psychiatrische aandoening te behandelen en de crisis zo snel mogelijk te couperen.

Een meer medisch, dan sociaal-psychiatrisch gerichte behandelfilosofie, met een sterk structurerend en steunend karakter, is misschien meer op zijn plaats.

Dat wil niet zeggen dat we psychotherapeutische kennis en vaardigheden binnen een staf moeten uitsluiten. Deze kennis kan een zinvolle bijdrage leveren, als psychologisch denkkader, om gedrag te interpreteren en te omvatten en evt. psychotherapeutische vaardigheden in te zetten, wanneer deze mogelijk toch zinvol zijn.

Als aanvulling op het bovenstaande wordt vervolgens nog een aantal praktische en communicatieve vaardigheden beschreven die op 3 niveaus ingezet kunnen worden. Deze resultaten, strategieën en aanbevelingen zijn ontwikkeld door de National Association of State Mental Health Program Directors Acknowledgements(NASMHPD)⁷.

Het gaat om specifieke aanbevelingen en handelingen voor de geestelijke gezondheidszorg bij toepassing van separatie en fixatie. Het is bedoeld een ontwikkeling op gang te helpen brengen die het gebruik van separatie en fixatie moet doen afnemen.

 Uit literatuur onderzoek en gesprekken met deskundigen uit de gezondheidszorg bleek dat er goed gedocumenteerde en effectieve toepassingen bestaan om geweld te verminderen en gelijktijdig het gebruik van restrictieve maatregelen, zoals separatie en fixatie, te reduceren of te voorkomen. De meest effectieve benadering wanneer het gebruik van separatie overwogen wordt, is het model, dat gericht is op primaire preventie(voorkomen en verminderen van de noodzaak van separatie), secundaire preventie(vroege interventie, het gebruik van de geringste restrictieve methode die mogelijk is) en tertiaire preventie(preventie om negatieve gevolgen van separatie te voorkomen).

Daarnaast dat er binnen de staf feedback gegeven en ontvangen wordt in de ontwikkelingen van het proces van separatie en fixatie. Stafleden dienen goed op de hoogte te worden gebracht van verbeteringen van vaardigheden die ingezet kunnen worden binnen dit proces.  Met deze benaderingswijze wil men de aandacht vestigen op een cultuur die gebeurtenissen voorkomt, die het risico in zich dragen tot separatie en fixatie. Bovendien wil men een cultuur creëren waarin de nadruk gelegd wordt op het belang van patiënten, een cultuur die waarde hecht aan wat een patiënt te vertellen heeft over mogelijke bijdragen aan een veilige omgeving.

Literatuurlijst

  1 Nijman, H.L.I., Duangto, C., Ravelli, D.P., Merckelbach, H.L.G.J., en Vorel. S.K.(1993)   Personeelskenmerken in relatie tot separatie en afzondering. Tijdschrift voor

   psychiatrie 36(1994) p.130-138.

  2 Tomasoa, A., Kuipers, T.(1987), Separaren: therapeuticum of noodmaatregel. Literatuurstudie, Tijdschrift voor psychiatrie 30 (1988) p.290-301

  3 Nijman,H.L.I., Allertz, W.F.F. en a Campo, J.L.M.G.(1994), Agressie van patiënten: een onderzoek naar agressief gedrag van psychiatrische patiënten op een gesloten opname ffdeling. Tijdschrift voor psychiatrie 37 (1995) p.329-342.

  4 Berghmans,R., Elfahami, D., Goldsteen, M. en Widdershoven,(2001)G. Kwaliteitscriteria: Dwang en Drang. Cluster Zorgwetenschappen, sectie gezondheidsethiek en Wijsbegeerte, Universiteit Maastricht (2001).

  5 Hrachovec,C.G.(2001). Nederland isoleert zich door separeerbeleid. Geestgrond 19 april(2001).

  6 Glenn,W., Currier,M.D., Michael, H. and Allen, M.D., Introduction to AAEP's Special  Issue  On Physical Restraint: focus of Psychiatric emergency Services. Emergency Psychiatry Volume 6 Number1 (2001).

  7 Reducing the Use of Seclusion and restraint: Findings, Strategies and Recommendations. Medical Directors Council of the National Association of the State Mental Health Program Directors, Alexandria, VA, (1999).

 8 Polczyk-przybyla, M. and Morahan, T., The use of Restraint, Psychiatric Intensive Care. p.158-168.

 9 Tardiff, K., MD., M.P.H., Assesment and Management of Violent Patients. American Psychiatric Press, inc. Washinton, London.p.33-51.

 10 v.d. Klippe, H., (1988), Het Italiaanse voorbeeld na tien jaar. World Health Organisation (1988). MGV 88/89. P.429-432.

 11 v.d. klippe, H., (1982). Democratische psychiatrie en de wet nr. 180. Over de  veranderingen in de Italiaanse geestelijke gezondheidszorg en hun betekenis voor      

 Nederland, nationaal centrum voor geestelijke Volksgezondheid (NCGV).

 12 Fioritti,A., Leo Lo Russo, M.D., and Vittorio Melega,M.D.(1997), Reform said or Done? The Case of Emilia-Romagna Within the Italian psychiatric context. Am J Psychiatry (1997).

 13 Beer, M.D., Pereira,S.M. and Paton, C.(2001), Seclusion. Psychiatric Intensive Care.p. p.134-155.

 14 Visser,E. (2002) Slikken of Separeren. Volkskrant.

 15 Engel, C.L.G.,Hofstee, Ch, Achilles R.A., et al, (2002) Agressie in Kaart, Psychiatrisch ziekenhuis de Meren.

AUTEURS 

H.T.Kok, systeemtherapeut, Dimence, Zwolle.

K.Berghout, Psychiater, Dimence. Zwolle.

 

EmergenPSY©Versie 2011