Verpleegkundige richtlijn vrijheidsbeperkende interventies in de zorg

EmergenPSY/ PUBLICATIES

Verpleegkundige richtlijn vrijheidsbeperkende interventies in de zorg

Marloes Beetsma en José van der Kooij

VOORWOORD.

Voor U ligt de verpleegkundige richtlijn vrijheidsbeperkende interventies in de zorg. Deze richtlijn is bedoeld om alle facetten rond de bescherming van de patient tegen gevaarlijke en risicovolle situaties inzichtelijk te maken.

In iedere zorginstelling worden verpleegkundigen en verzorgenden geconfronteerd met gevaarlijke situaties bij patiënten die verward, onrustig, gesedeerd, agressief of overactief zijn. Het verplegen van deze patiënten op een somatische afdeling, waarbij het risico op letsel groot is, stuit op nogal wat dilemma's. Kennis van de kaders kan wellicht helderheid verschaffen en handvatten bieden voor het proces van besluitvorming bij het toepassen van vrijheidsbeperkende interventies.

Het juridische kader, de Grondwet, beschrijft een aantal grondrechten die voor iedereen in Nederland gelden, het recht op vrijheid, het recht op integriteit van het lichaam en het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Op een grondwet kan slechts een inbreuk worden gemaakt indien daartoe toestemming is gegeven dan wel indien een wettelijke bepaling daartoe legitimeert. Deze uitgangspunten zijn voor ons van belang bij het verplegen van patiënten waarbij het risico op letsel groot is. Er zijn echter binnen het gezondheidsrecht een aantal wetten die de beperking in vrijheid of een inbreuk op lichamelijke integriteit, ook indien de patient geen toestemming wil geven, legitimeren. De Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen die bijvoorbeeld gedwongen opneming en verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis mogelijk maakt is zo'n wet. Het gaat dan om een opname

die de patient absoluut niet wil, maar die noodzakelijk is ofwel ter bescherming van de maatschappij ofwel ter bescherming van hemzelf. De Wet bestrijding infectieziekten kent ook dergelijke bepalingen, maar ook de Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst, het juridische kader waarin de hier geschetste problematiek zich afspeelt, geeft regels hoe er gehandeld kan worden indien toestemming ontbreekt, maar er toch gehandeld moet worden.

In de verpleegkundige richtlijn die nu voor u ligt, worden adviezen gegeven bij het toepassen van vrijheidsbeperkende interventies, rekening houdend met de wettelijke kaders. Enerzijds wordt de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige verduidelijkt, anderzijds wordt een behandelkader geschapen waarbinnen verantwoordelijkheden van de betrokken disciplines inzichtelijk zijn gemaakt.

Naast een stuk theorie over vrijheidsbeperkende interventies, de achtergronden en motieven en de wettelijke kaders, wordt ingegaan op de indicaties, de contra- indicaties, welke alternatieven er mogelijk zijn en mogelijke complicaties. Daarna komen de benodigdheden aan bod, de uitvoering, de nazorg en verslaglegging.

In de bijlagen is opgenomen het stroomschema hoe te handelen bij het inschatten dat er gevaar voor letsel, danwel risico op vallen is, het stroomschema WGBO en het "A4-tje" Vrijheidsbeperkende interventies. Tevens zijn een aantal standaard zorgvragen met betrekking tot de genoemde problematiek toegevoegd.

Marloes Beetsma en José van der Kooij.

INHOUDSOPGAVE

Voorwoord---------------------------------------------------------------------------------1 Inhoudsopgave---------------------------------------------------------------------------2 Omschrijving vrijheidsbeperkende interventies----------------------------------3 Achtergronden en motieven, juridische kaders----------------------------------4 Indicaties, alternatieven----------------------------------------------------------------7 Contra-indicaties, complicaties, aandachtspunten------------------------------8 Benodigdheden, uitvoering, nazorg, verslaglegging----------------------------9 Bronvermelding--------------------------------------------------------------------------10 Bijlagen------------------------------------------------------------------------------------11 A4-tje Vrijheidsbeperkende interventies-------------------------------------------12 Stroomschema vrijheidsbeperkende interventies-------------------------------13

Stroomschema WGBO----------------------------------------------------------------14

Standaard zorgvragen-----------------------------------------------------------------15

Trefwoorden:

Banden, Zweedse banden, Hekken, Polsbanden, Enkelbanden, Fixatie, Vrijheidsbeperkende interventies, onrust, onrustbanden.

Te verrichten door: Verpleegkundigen / verzorgenden.

Doel:

Het tijdelijk beschermen van de patiënt tegen eigen handelingen om te voorkomen dat er gevaar voor letsel optreedt of de veiligheid van anderen in gevaar komt.

De interventie dient tijdelijk te worden toegepast totdat andere interventies effect hebben.

Omschrijving:

Beperking van de vrijheid van de individuele zorgvragers behoort tot de dagelijkse praktijk van veel verpleegkundigen en verzorgende. Het komt in alle sectoren van de gezondheidszorg voor (psychiatrie, somatische zorg, verpleeghuis- en verzorgingshuiszorg, thuiszorg en gehandicaptenzorg). De vrijheidsbeperking kan, afhankelijk van de zorgsector, bestaan uit separatie, afzondering, fixatie, bedhekken of gesloten afdelingen.

In Algemeen Ziekenhuizen wordt frequent gebruik gemaakt van allerlei vormen van fixatie en bedhekken. Al deze interventies worden gebruikt om patiënten te beschermen tegen gevaarlijke en risicovolle situaties. Het behoort immers tot de taak van verpleegkundigen en verzorgende om bescherming te bieden en patiënten te behoeden voor gevaarlijke situaties. Vrijheidsbeperkende interventies zijn hierbij soms noodzakelijk. Het zijn interventies die worden toegepast in situaties waar geen (minder ingrijpende) alternatieven meer voorhanden zijn. Meestal worden ze alleen toegepast als er ook overleg met de patiënt en zijn of haar familie is geweest en er duidelijk toestemming is verleend.

Maar verpleegkundigen en verzorgende zien zich ook genoodzaakt om vrijheidsbeperkende interventies te gebruiken als het allemaal wat minder duidelijk is. Ze worden ook geconfronteerd met gevaarlijke situaties waarin overleg niet (meer) mogelijk is of situaties waarin géén toestemming gegeven wordt. Verpleegkundigen en verzorgende moeten ook handelen om gevaarlijke situaties te voorkomen als iemand zo verward, boos of angstig is dat overleggen niet meer gaat. Ze moeten ook handelen in acute situaties, als een patiënt niet bij bewustzijn is. In een aantal situaties is het onduidelijk of het gebruik van bijvoorbeeld Zweedse banden of separatie wel mag, is het onduidelijk of gedwongen medicatie wel verantwoord is, aan welke wetten men zich dient te houden al s er geen toestemming wordt verleend.

Soms is het onduidelijk wie uiteindelijk verantwoordelijk is als iemand voor de nacht wordt gefixeerd. Verpleegkundigen en verzorgende vragen zich af wanneer sprake is van toestemming of verzet.

Ze hebben vragen over de wetgeving, over de juridische aansprakelijkheid en over hun eigen beroepsverantwoordelijkheid. Kortom: het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies is iets waarover al vele discussies zijn gevoerd, er is behoefte aan duidelijkheid, ondersteuning en beroepsinhoudelijke normen voor het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies.

Om hieraan tegemoet te komen heeft de Verpleegkundig Wetenschappelijke Raad opdracht gegeven aan het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, om een richtlijn voor verpleegkundigen en verzorgende op te stellen.

Deze richtlijn heeft als hulpmiddel gediend bij het opstellen en bruikbaar maken van de richtlijn die nu voor U ligt, aangepast aan de eisen die gelden voor de Gelreziekenhuizen.

Het doel van deze richtlijn is :

*Het bevorderen dat de achtergronden, motieven en procesgang bij de toepassing van vrijheidsbeperkende interventies inzichtelijk worden, opdat verantwoording en sturing beter mogelijk zijn.

*Daarnaast dient de richtlijn praktische handvatten te bieden aan verpleegkundigen en verzorgen en bij het toepassen van de vrijheidsbeperkende interventies als onderdeel van het multidisciplinaire zorgproces.

Het wettelijk kader, onder meer bestaande uit de BOPZ en de WGBO, dient hierbij als basis.

Achtergronden en motieven:

Gevaar voor letsel. Met vrijheidsbeperkende interventies worden interventies bedoeld die beperkende gevolgen hebben voor de individuele vrijheid van de patient. Vaak gaat het dan over de beperking van de bewegingsvrijheid. Verpleegkundigen en verzorgenden gebruiken vrijheidsbeperkende interventies in de zorg allemaal met de beste bedoelingen. Vaak wordt bescherming genoemd als motief voor gebruik.

Vele factoren kunnen in principe tot letsel leiden zoals bijvoorbeeld omgevingsfactoren, veiligheidsaspecten en gevolgen van de ziekte waaraan de patient lijdt. Gedragingen die bij de patient op somatische afdelingen direct tot letsel kunnen leiden (of waardoor de behandeling of verpleging in gevaar komt) zijn:

*lichamelijke agressie gericht op zichzelf of op anderen met letsel als gevolg; *valrisico met letsel als gevolg;

*verwijderen van 'drain, catheter e.d.' door deze op eigen, vaak onbedoeld initiatief eruit te trekken met letsel als gevolg;

* dwaal- of wegloopgedrag met als gevolg dat de patient letsel oploopt.

Noodsituaties:

Gevaarlijke of risicovolle situaties ontstaan in een aantal gevallen heel plotseling. De wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen, de BOPZ, beschrijft wat een noodsituatie is. Er is sprake van een noodsituatie als er plotseling en onverwacht een gevaarlijke situatie ontstaat waarover geen afspraken staan in een individueel zorgplan. Een noodsituatie houdt op te bestaan als er voldoende gelegenheid is voor overleg met de patiënt, de familie en met multidisciplinaire collega's. Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in noodsituaties dient zo snel mogelijk te worden beëindigd door afspraken hieromtrent op te nemen in het individuele zorgplan.

In de Wet op de Geneeskundige Behandeling Overeenkomst, de WGBO, zijn bepalingen opgenomen die de relatie tussen de zorgvrager en de zorgverlener ordenen en vastleggen. Deze gelden alleen in geval van geneeskundig handelen. In strikte zin is de WGBO dus alleen van toepassing op het geneeskundig handelen en op de handelingen betreffende verpleging en verzorging die noodzakelijk zijn om de geneeskundige handelingen mogelijk te maken. Verzet de betrokken zorgvrager zich tegen de geneeskundige handelingen en de daaruit voortvloeiende handelingen op het gebied van de verpleging en verzorging, dan zijn deze alleen mogelijk in geval van ernstig nadeel voor de zorgvrager. Daarbij dient dan voorzien te zijn in vervangende toestemming van de juridisch vertegenwoordiger van de patient, als deze niet in staat is de eigen belangen te vertegenwoordigen. Er dient een behandelplan te zijn geformuleerd, inclusief de noodzaak voor ingezet handelen. Tevens is bepaald dat (geneeskundig) handelen verantwoord is wanneer ernstig nadeel dreigt in specifieke situaties en toestemming van de zorgvrager ontbreekt; er dient dan wel vervangende toestemming verleend te worden door de wettelijke vertegenwoordigers.

Deskundigheid, bekwaamheid en verantwoordelijkheid:

Het uitgangspunt van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, de BIG, dat handelen op het gebied van de individuele gezondheidszorg in principe vrij is. Deze vrijheid geldt niet voor alle handelingen, bepaalde handelingen zijn voorbehouden. Deze voorbehouden handelingen kunnen worden uitgevoerd door zorgverleners met een zelfstandige bevoegdheid (geneeskundigen, tandartsen en

verloskundigen) en door andere zorgverleners (verpleegkundigen en verzorgenden) die werken in opdracht van diegene met een zelfstandige bevoegdheid.

Daarnaast gaat de wet BIG in op voorwaarden die noodzakelijk zijn om de bedoelde (risicovolle) handelingen uit te kunnen voeren, het gaat hierbij om deskundigheid en bekwaamheid van de zorgverlener.

Verantwoord gebruik van vrijheidsbeperkende interventies is alleen mogelijk als deze worden toegepast door deskundige en bekwame zorgverleners. Deskundigheid in het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies betekent dat actuele kennis en ervaring in gebruik aanwezig zijn. Bekwaamheid betekent dat men niet alleen kennis en ervaring heeft, maar dat de zorgverlener ook in staat is om in de gegeven omstandigheden zijn of haar kennis en ervaring te gebruiken. Bij de zorgorganisaties berust de verantwoordelijkheid dat de noodzakelijk geachte vrijheidsbeperkende interventies op deskundige en bekwame wijze worden toegepast. De organisatie is daarmee verantwoordelijk voor het aanstellen van voldoende, deskundige en bekwame zorgverleners.

Andere patiëntenrechten in relatie to fixatie zijn.

1.Recht op informatie: de patiënt heeft het recht om volledig over zijn gezondheidstoestand te worden geïnformeerd; over de aard, doel van de behandeling, gevolgen of risico's van de behandeling, toekomstvooruitzichten en alternatieven. Het geven van informatie is belangrijk voor de toestemming die de patiënt voor verdere behandeling en onderzoek moet geven. De toestemming is alleen rechtsgeldig als de patiënt optimaal op de hoogte is van de informatie. Degene die toestemming moet geven voor de wilsonbekwame patiënt heeft volgens de wet ook informatierecht.

2.Recht op inzage: bij het recht op de eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer hoort het recht op inzage. Mensen mogen kennis nemen van de gegevens die over hen zijn vastgelegd en het gebruik dat daarvan gemaakt wordt. Patiënten mogen in bepaalde situaties ook verbetering van de gegevens eisen.

3.Toestemmingsvereiste: bij het recht van zelfbeschikking en het recht op onaantastbaarheid van het lichaam hoort het toestemmingsvereiste. Er mag geen onderzoek of behandeling plaats vinden zonder dat daar toestemming voor gegeven is door de patiënt of er duidelijk mee heeft ingestemd. Indien de patiënt niet in staat is om toestemming te verlenen in een spoedeisende situatie, dan mag de hulpverlener de behandeling zonder toestemming uitvoeren.

Indien de patiënt niet in staat is om toestemming te geven, dan moet vervangende toestemming gegeven worden:

*degene die de ouderlijke macht, voogdij of curatele uitoefent

*een door de patiënt daartoe gemachtigde

*de echtgenoot/echtgenote of levenspartner

*een kind, broer of zus.

De patiënt heeft het recht om behandeling te weigeren, hij is wel verantwoordelijk voor de consequenties.

4. beroepsgeheim 5. recht op privacy 6. recht op klachtenbehandeling

Om de hiervoor genoemde patiëntenrechten geldend te maken moeten er mogelijkheden zijn om een klacht in te kunnen dienen bij het niet nakomen van deze rechten.

Besluiten tot gebruik:

Een voorwaarde voor het nemen van verantwoorde besluiten is het beschikken over zoveel mogelijk relevante informatie. Informatie over de inhoud, de achtergronden en de omstandigheden van het aanwezige gevaar is nodig voor een verantwoord besluit. Ook informatie over de noodzaak tot het gebruik is nodig.

Inzicht in de negatieve gevolgen van de interventie is ook noodzakelijk, net als informatie over de bekwaamheid van betrokken patiënt om de eigen belangen te behartigen.

Vrijheidsbeperkende interventies:

Onder vrijheidsbeperkende interventies wordt verstaan:

" Het (onder dwang) aanwenden van (preventieve) methoden om de noodzakelijke medische behandeling mogelijk te maken en de patiënt te behoeden voor secundair lichamelijk letsel". Hieronder vallen (eventueel met ondersteuning van medicatie) onder andere:

1.De immobiliserende of fixatiemiddelen: *bedhekken;

* pols- en enkelbanden; *onrust- of zweedse banden; *spalk; *stoelbladen.

2. Elektronische hulpmiddelen: *speciale deursloten; *dwaaldetectie systeem.

Op grond van het soort gevaar voor letsel wordt een (of meer) van bovenstaande middelen aangewend.

Wilsonbekwaamheid:

Men dient altijd uit te gaan van de veronderstelling dat de patiënt wilsbekwaam is, tenzij er gegronde redenen zijn voor het tegendeel. Een patiënt kan wilsbekwaam zijn om de ene beslissing, maar onbekwaam om een andere, meer gecompliceerde beslissing te nemen. Het gaat dus om "wilsbekwaamheid terzake"

Definitie: " De patient is wilsonbekwaam ten aanzien van een bepaalde (behandel)beslissing indien de voor de beslissing noodzakelijke informatie niet begrepen en/of op de juiste wijze gewaardeerd wordt".

Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de informatie wordt afgestemd op het bevattingsvermogen (onder andere intelligentie, taalbarrière, hoorvermogen en psychische toestand) van de patiënt. Bovendien moet getoetst worden bij de patiënt of de informatie begrepen is. De patiënt moet in staat zijn om op enigszins consistente wijze aan te geven wat de consequenties zijn van de voorgestelde (be)handeling.

Vertegenwoordiging:

Wanneer de patiënt wilsonbekwaam is, zullen diens patiëntenrechten door een ander dan een hulpverlener moeten worden waargenomen. Dit kan zijn:

* een curator of mentor; *een door de patiënt aangewezen vertegenwoordiger; *de echtgenoot/echtgenote of partner; * ouder, kind, broer of zus. Deze opsomming geeft tevens de rangorde van vertegenwoordigers aan.

Omdat de meeste patiënten noch hun familie over vertegenwoordiging heeft nagedacht is het van belang om bij patiënten met een verhoogd risico op een verwardheid/ delier de vertegenwoordiging reeds bij opname te bespreken en schriftelijk vast te leggen.

De vertegenwoordiger treedt op als aanspreekpunt voor de hulpverlening. Hij oefent voor de patiënt de patiëntenrechten uit. Hij dient daarbij op te treden als een goed vertegenwoordiger en de patiënt zoveel mogelijk bij zijn taak te betrekken. Indien hij zulke besluiten neemt dat de hulpverlener niet meer als een goed hulpverlener voor de patient kan zorgen, zal de hulpverlener deze besluiten naast zich neer mogen leggen. Uiteindelijk beslist dus de professionele standaard.

Proces van besluitvorming:

In het gehele proces van besluitvorming en het uiteindelijke gebruik van vrijheidsbeperkende interventies is een aantal fasen te onderscheiden.

1.De eerste fase betreft de constatering van een gevaarlijke of risicovolle situatie.

2.De tweede fase betreft het gebruik van informatie, samenhangend met het gevaar, overleg en communicatie met betrokkenen en het zoeken naar alternatieve interventies.

3.In de derde fase beoordeelt men of de beoogde interventie noodzakelijk is, waarna alle tot dan toe verzamelde informatie beoordeeld en gewogen wordt en men een besluit neemt.

4.In de laatste fase wordt de gekozen interventie toegepast en wordt verslag gedaan van het besluit en de achtergronden en de overwegingen daarbij.

Het besluit om vrijheidsbeperkende interventies al dan niet toe te passen wordt in principe genomen door de behandelend arts. Alleen in noodsituaties zal de verpleegkundige zelf in moeten grijpen c.q. over moeten gaan tot vrijheidsbeperkende interventies , dan vindt fiattering door de arts achteraf plaats. Tijdens deze overweging dient de hulpverlener zich te realiseren dat vrijheidsbeperkende interventies ingrijpende interventies zijn voor de patiënt en dat bij verkeerde of onzorgvuldige toepassing lichamelijke en psychische schade kan ontstaan. Bovendien is er sprake van intensivering van zorg, veelvuldige controles van de patiënt zijn noodzakelijk.

Ieder mens heeft het recht op bewegingsvrijheid en zelfbeschikking, toepassing van vrijheidsbeperkende interventies is in principe een inbreuk op dit uitgangspunt. Daarom zal de hulpverlener zich moeten kunnen verantwoorden bij gebruikmaking van deze interventies. Bij de afweging en evaluatie omtrent het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies zal zorgvuldig te werk moeten worden gegaan. Hieraan liggen steeds drie beginselen ten grondslag:

*proportionaliteitsbeginsel: de genomen interventie staat in duur en omvang in redelijke verhouding met de aanleiding.

*subsidiariteitsbeginsel: er is gekozen voor de minst ingrijpende interventie.

*doelmatigheidsbeginsel: de toegepaste interventie is het meest geschikt om het gestelde doel te bereiken.

Door het voorgenomen handelen voortdurend te toetsen aan de bovenstaande beginselen zal in principe worden voldaan aan de kwaliteitseisen die het recht stelt aan de besluitvorming over het toepassen van vrijheidsbeperkende 

interventies.

Indicaties:

1.De verwarde, gesedeerde en/of gedesorienteerde patient

- de patiënt weet op dat moment niet wat hij doet, maar vooral niet wat hij niet mag doen, met als gevolg dat drains, katheters, sondes of infuus worden uitgetrokken of er bestaat gevaar dat dit dreigt te gebeuren.

- dwaal- of wegloopgedrag aanwezig is, met als gevolg dat de patient letsel oploopt. 2.De patiënt met verhoogd valrisico

- het bed wordt verlaten met gevaar voor de patiënt zelf of handelingen die schadelijk zijn voor anderen.

- met letsel als gevolg. 3.De agressieve patiënt

- lichamelijke agressie aanwezig is, gericht op zichzelf of op anderen, met letsel als gevolg.

4.De onrustige en overactieve patiënt

- er sprake is van overactiviteit, waarbij de patiënt niet in staat is zelf de noodzakelijke rust te vinden, met als gevolg kans op uitputting.

5. De patiënt met wonden en of huiduitslag

- deze patiënt kan gefixeerd worden om te voorkomen dat hij zichzelf door irritatie of jeuk verwond.

Alternatieven:

Wanneer een patient onrust vertoont is het belangrijk om eerst een mogelijke oorzaak van de onrust op te sporen. Onrust kan door meerdere oorzaken veroorzaakt worden; denk hierbij aan de volle blaas of rectum, pijn, zuurstoftekort, slaaptekort of door gebrek aan vocht.

In overleg met de arts is het soms mogelijk om de onrust met medicatie te behandelen.

De patiënt wordt soms rustiger door aanwezigheid van familie/bekenden, aanpassen van bezoektijden kan dan in overweging genomen worden.

Het bestrijden van jeuk is soms mogelijk met behulp van medicatie. Door het kort houden van nagels kan schade aan de huid worden beperkt, maar denk bv ook aan zalfhandschoentjes aan de handen waarmee schade door krabben kan worden beperkt.

Alternatieven bij valrisico kunnen zijn dat de patiënt een plaats heeft waar toezicht op hem gehouden kan worden. Afwegen welke risico's je neemt, bv rollator, alarmmatjes.

Maak gebruik van meubilair met hoge rugleuningen en brede armleuningen. Gebruik geen rolstoel als zitmeubilair. Laat de zijhekken van het bed omlaag indien de patiënt hier overheen wil klimmen.

Zorg voor activiteiten die de patiënt kan ondernemen, zoals bv bezigheidstherapie (Spittaal). Zorg dat de patiënt goed en stevig schoeisel draagt.

Contra-indicaties:

* Wanneer het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies leiden tot (meer) risicovol gedrag, bv onrustbanden kunnen leiden tot nog grotere onrust en gevaarlijke situaties;

*Patiënten die convulsies kunnen krijgen door hun aandoening nooit fixeren, aangezien zij een verhoogd risico lopen op botbreuken of ander letsel.

Complicaties:

Geestelijke en lichamelijke gevolgen van geringe mobiliteit

Vallen: doordat de gefixeerde patiënt toch opstaat en gaat lopen met de stoel of zich wil bevrijden uit bed. Nooit twee ledematen aan dezelfde zijde fixeren, maar zowel links als rechts. Nooit alleen een onrustband gebruiken, maar gecombineerd met pols- of enkelbanden

Beknelling met kans op zenuwbeschadiging of afsluiting van de bloedvaten door te strakzittend fixatiemateriaal. Zorg ervoor dat het fixatiemateriaal niet te strak zit (de vlakke hand of vinger moet ertussen passen). Breng geen fixatiemateriaal aan over wonden of infusen. Controleer de gefixeerde hand of voet regelmatig.

Contracturen van arm- of beengewrichten door het lichaamsdeel niet in de juiste stand te fixeren.

Voordat het fixatiemateriaal wordt aangebracht de extremiteiten eerst lichtjes buigen.

Decubitus, de gefixeerde huid regelmatig verzorgen, wissel indien mogelijk de gefixeerde lichaamsdelen af.

Ademhalingsproblemen, bij het gebruik van een onrustband kan deze band zorgen voor een moeilijke ademhaling. Zorg dat de band niet te strak zit.

Huidbeschadigingen door het schuren van de banden. Toename van onrust, angst, agressie, zelfs achterdocht. Ophanging. De banden niet aan neerklapbare delen van het bed bevestigen!. Aandachtspunten:

De toepassing van vrijheidsbeperkende interventies is in principe ongewenst en risicovol. De preventie van toepassing van vrijheidsbeperkende interventies dient te zijn verankerd in het kwaliteitsbeleid.

Toepassing van vrijheidsbeperkende interventies is alleen verantwoord: *in situaties waarin reële alternatieven ontbreken; *op basis van een aanwezig of te verwachten gevaar of risico; *op basis van multidisciplinair overleg en overeenstemming;

*indien de zorgverleners deskundig en bekwaam zijn; * met deugdelijke en veilige middelen;

*op basis van overleg en samenspraak met patient en zijn of haar vertegenwoordigers;

* wanneer deze open, inzichtelijk en onderhevig is aan voortdurende toetsing en evaluatie.

Verantwoordelijkheid bij de toepassing:

De formele verantwoordelijkheid voor de toepassing berust (veelal) bij de medicus. De verantwoordelijkheid voor de toepassing wordt gedragen door de multidisciplinaire teams van zorgverleners.

Meer specifiek zijn zij verantwoordelijk voor:

*het beoordelen van aanwezig of te verwachten gevaar of risico in een gegeven situatie;

*het beoordelen van de noodzaak tot toepassing van vrijheidsbeperkende interventies omdat alternatieven ontbreken;

*het beoordelen in hoeverre de betrokken patiënt niet of verminderd in staat is om de eigen belangen te behartigen;

*het beoordelen van de negatieve gevolgen van de interventie voor de patiënt; het overleg tussen zorgverleners onderling, met betrokken patiënt en zijn of haar vertegenwoordiger;

*het expliteren en vastleggen van uitgangspunten voor gebruik; *de beschikbaarheid van voldoende, deskundige en bekwame zorgverleners; *de deskundige, bekwame en veilige toepassing van de interventie; *de evaluatie van gebruik en schriftelijke verslaglegging.

Benodigdheden: Fixatiematerialen. Voorbereiding:

1.Bepaal in overleg met een arts of vrijheidsbeperkende maatregelen noodzakelijk zijn aan de hand van: - het aanwezige gevaar voor letsel;

- het risico wanneer geen vrijheidsbeperkende interventies worden toegepast

- de wils(on)bekwaamheid van de patiënt.

2.Kies de meest doelmatige en minst ingrijpende interventie;

3.Vraag toestemming aan de patiënt of familie/vertegenwoordiger;

4.Breng de patiënt en/of familie/vertegenwoordiger op de hoogte van de reden van toepassing van vrijheidsbeperkende interventies;

5.Controleer dit middel op gebruiksveiligheid; 6.Bed in de laagste stand zetten; 7.Verwijder alle zaken waaraan en waarmee de patient zichzelf kan beschadigen; 8.Zorg dat alles klaarligt en er voldoende zorgverleners aanwezig zijn. 9.Na inlichten niet meer opnieuw onderhandelen. Uitvoering: 1.Ga niet in discussie met de patient, wees consequent en duidelijk in je benadering; 2.Fixeer de patient met minimaal twee zorgverleners

3.Observeer de patient minimaal ieder uur, zonodig vaker;

4.Dien de voorgeschreven medicatie toe en observeer de werking ervan;

5.Rapporteer in het verpleegkundige dossier:

- de reden van de genomen interventies;

- wie bij de besluitvorming betrokken waren;

- hoe de controle en begeleiding geregeld is;

- wie de verantwoording heeft;

- afspraken over de duur en de evaluatie van de genomen interventies;

- de afspraken die gemaakt zijn met de patient/vertegenwoordiger;

- de reactie van de patient op de interventies;

- het waar te nemen effect op de interventies;

- de risico's en complicaties.

Nazorg:

*Bevestig het alarmsysteem binnen handbereik van de patiënt;

*Controleer op eventuele complicaties, zoals huidbeschadigingen, beknellingen, decubitus, contracturen en toename van onrust, angst, agressie en/of achterdocht;

*Hou de sleutel van de banden buiten het bereik van de patiënt, maar binnen bereik van het bed;

*Het toestandsbeeld tijdens de artsenvisite bespreken.

Verslaglegging:

*Registreer de genomen vrijheidsbeperkende interventies en de reden ervan, door wie de interventie is afgesproken en wie ervan op de hoogte gebracht zijn in het verpleegkundig dossier;

*Registreer op basis van welke termen gebruik van de vrijheidsbeperkende interventies beëindigd kan worden;

*Evalueer en rapporteer iedere dienst het effect en de noodzaak van de genomen interventie;

*Rapporteer de reacties van de patiënt; 

*Rapporteer de bevindingen van de controles op eventuele complicaties;

*Rapporteer de effecten van de toegediende medicatie;

Bronvermelding:

*CBO : Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de zorg;

*Richtlijnen voor het voorkomen van onnodig letsel op somatische afdelingen in het AZR;

*Fixatie-protocol : Rijnstate Arnhem; *Fixatie van de verwarde, onrustige patiënt : MCL; *Verschillende artikelen over de WGBO en BOPZ. *Lezing ten behoeve van de VCPV, Frederike ten Cate

In de bijlagen het stroomschema vermoeden en uitvoering gevaar voor letsel/valrisico, het stroomschema van de WGBO, A4tje vrijheidsbeperkende interventies, standaard verpleegproblemen bij fixatie.

EmergenPSY©Versie 2011