Introductie

4-hydroxybutaanzuur, veelal aangeduid met GHB, is een stof die van nature in het menselijk lichaam voorkomt.

Henri Laborit isoleerde voor het eerst GHB in 1960 uit weefsel van zoogdieren.

In de jaren 60 en 70 stond deze stof vooral in de belangstelling als slaapmiddel en anaestheticum.

Sinds de jaren 90 wordt GHB voornamelijk gebruikt als partydrug.

Sinds 2005 is het onder de merknaam Xyrem© in gebruik voor de behandeling van narcolepsie met kataplexie.

GHB valt sinds 1 januari 2002 onder de Opiumwet

De grondstoffen voor GHB zijn eenvoudig verkrijgbaar. Op YouTube zijn er films waarin stapsgewijs wordt uitgelegd hoe het gemaakt dient te worden.

Belangrijkste grondstof is GBL (gamma-butyrolacton), een agressief schoonmaakmiddel dat eenvoudig te verkrijgen is via internet.

Een andere benodigde stof is natronloog. Natronloog wordt ook gebruikt als gootsteenontstopper en is overal verkrijgbaar.

GHB is zowel lichamelijk als psychisch ernstig verslavend.

Het doseren van GHB is moeilijk en gaat vaak mis.

GHB kost 2 tot 8 euro per buisje van 5 ml.

Bij normale dosering variëren de effecten tussen 1,5- 3 uur. In combinatie met alcohol, zeer frequent, langer.

Tegenwoordig zijn patiënten die puur GBL gebruiken geen uitzondering meer.

Positieve werking van GHB

Van GHB krijgt je een rustig, warm gevoel: verdoofd en aangeschoten bij normale doseringen; dronken bij hoge doseringen.

Bij sommige mensen zorgt het voor een opgewekte stemming, zij worden praatgraag.

In de meeste gevallen vermindert het angsten en remmingen.

De seksuele lust wordt vergroot en men krijgt zin om te vrijen. Aanrakingen worden sterker gevoeld en GHB vermindert het katterige gevoel na speed en XTC.

GHB wordt soms als alternatief gebruikt voor alcohol.

Intoxicatie

GHB wordt snel en volledig geabsorbeerd.

Soms ontstaat binnen 15 minuten een coma.

Het heeft een zeer korte uitscheidingshalveringstijd van ongeveer 30 minuten, welke echter toeneemt bij hogere doseringen. Echter, reeds bij een geringe overdosering kan het al snel tot ernstige toxiciteit leiden.

GHB heeft, net als alcohol en benzodiazepinen een centraal dempend effect, hetgeen kan leiden tot coma en ademhalingsdepressie, die levensgevaarlijk kan zijn en soms fataal.

Daarnaast kan het circulatoire depressie met lage bloeddruk en bradycardie, misselijkheid en braken geven. Ook zijn ataxie, duizeligheid, verwardheid en myotonische spiertrekkingen beschreven.

Het klinisch beeld van GHB-intoxicatie lijkt dus op een alcoholintoxicatie.

Gelijktijdige inname met alcohol versterkt alle toxische effecten. GHB kent geen toxische effecten op de lange termijn, zoals alcohol.

Wel zijn afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen potentiële problemen.

In de differentiaaldiagnostiek komen alcohol, een benzodiazepine-intoxicatie of intoxicatie met opiaten in aanmerking.

Intoxicaties door combinatie GHB/ alcohol worden in toenemende mate gezien.

De diagnose GHB-intoxicatie stelt men op grond van de (hetero)anamnese en het klinisch beeld. Vrienden en kennissen ontkennen altijd het gebruik van GHB. Informatie over de risico’s van GHB en de gevolgen van informatie achterhouden maakt vaak de tongen los.

Pathognomonisch profiel: een coma die plotseling intreedt, voorafgegaan door agitatie, trillingen, mioclonie en convulsies. Hypotonie en hyperreflexie, met gedilateerde pupillen en trage ademhaling.

GHB wordt niet opgemerkt in een urine 'tox-screen'.

De behandeling van een acute GHB-intoxicatie is slechts ondersteunend.

De meeste patiënten komen zeer snel en zonder restverschijnselen weer bij.

Antidota, zoals Naloxon en Flumazenil, zijn niet effectief.

Bij de meeste patiënten treedt na 6 uur een volledig herstel in.

Symptomen bij gebruik van hydroxyboterzuur (Teter JC et al)
Dosering (mg/kg)	Verschijnselen
10	Kortdurende amnesie Hypotonie
20-30	Slaap Somnolentie Duizeligheid Euforie
50-70	Coma Bradycardie Hypotonie Cheyne-Stokes-ademhaling Misselijkheid Braken
>70	Cardiorespiratoire collaps
Niet dosisgerelateerd	Agressie Tonische-klonische aanvallen Hypothermie

Onttrekking

GHB onttrekking is een medische emergentie

De symptomen van GHB onttrekking
	Eerst (1-24 uur)	Daarna (1-6 dagen)	In episodes wanneer afnemend (7-14 dagen)
Angst/rusteloosheid	++	+++	++
Slapeloosheid	+++	+++	++
Tremor	+	++	+
Verwarring	++	+++	++
Delirium	++	+++	+++
Hallucinaties	+	+++	++
Intermitterende tachycardie	+++	+++	++
Hypertensie	+	++	+
Misselijkheid	++	+	+
Braken	++	+	0
Diaphoresis	+	++	+
Mild +/ Matig++/ Ernstig +++
Meer tekens en symptomen van een acuut GHB abstinentie syndroom zijn onder meer:
Anorexia, buikkrampen
Nachtmerries
Verminderde concentratie, geheugen, oordeelsvermogen
Overgevoelig voor geluid en tastwaarneming
Wanen
Tonische-clonische activiteit (niet duidelijk of er echte insulten zijn bij GHB onttrekking)
Verhoogde temperatuur
Dehydratatie

De behandeling van GHB-onttrekking is symptomatisch en ondersteunend. Sedatie is wenselijk ter preventie van insulten, hyperthermie en rhabdomyalisis.

Meestal worden zeer hogere doses van Benzodiazepinen gebruikt. In onze ervaring gecombineerd met Quetiapine.

Een enkele keren is opname op de IC noodzakelijk om patiënt middels propofol en midazolam te sederen.

Toediening van een hoogpotent neurolepticum zoals haloperidol geeft geen duidelijke verbetering, maar geeft wel een verhoogd risico op maligne neurolepticum syndroom en maligne hyperthermie. Cave: Geen haloperidol zonder voldoende rehydratatie!

Cave: patiënten kunnen een delirium ontwikkelen.

DE STANDAARD BEHANDELING VAN EEN GHB ONTREKKING MET MEDICINALE GHB IS EEN DISCUTABELE MAATREGEL, ZONDER WETENSCHAPPELIJKE ONDERBOUWING. DE ARGUMENTATIE OM MEDICINALE GHB TE GEBRUIKEN IS ALLEEN GEBASEERD OP IDEOLOGISCHE/ MORELE ARGUMENTATIE. MEN VERMOEDT DAT HET MINDER PROBLEMEN GEEFT VOOR DE PATIENTEN.

De volgende overwegingen worden aangeboden:

Ter voorkoming van “detox-toerisme” – er zijn al voldoende gevallen gesignaleerd - wordt “medicinale GHB” alleen aangeboden aan patiënten van onze regio.

Bij start wordt altijd contact met de verslavingszorg opgenomen om het vervolg van de behandeling te garanderen.

Bij recidivisten wordt deze strategie niet toegepast tenzij er een duidelijk perspectief van vervolg behandeling is.

In alle gevallen wordt de toediening van “medicinale GHB” gestart na psychiatrische beoordeling en in overleg met de ziekenhuisapotheker.

Gezien de huidige concentraties van GHB die tegenwoordig gemeten worden, adviseren we het volgende schema toe te passen met de opmerking dat de dosering voor zo ver mogelijk individueel aangepast dient te worden.

00.00

02.00

04.00

06.00

08.00

10.00

12.00

14.00

16.00

18.00

20.00

22.00

Dag 1

Staart

25ml

Dag 2

25ml

20ml

Dag 3

20ml

15ml

Dag 4

15ml

10ml

Dag 5

10ml

5ml

Dag 6

5ml

Dag 7

5ml

Dag 8

5ml

Stop

DIT IS ALLEEN EEN VOORBEELD! Per individuele patiënt aanpassen!

Indien het noodzakelijk is de patiënt op de IC op te nemen dient de toediening van GHB volgens schema door te gaan.

Toediening van GHB wordt verstrekt conform een vast schema op vaste tijden. Deze worden niet veranderd; dit is geen onderdeel van onderhandeling (Don’t change the time).

Ter sedatie wordt deze toedingschema aangeraden (Don’t change the time)

Giften	1	2	3	4	5	6
Lorazepam	2 mg	2mg	2mg	2 mg	2 mg	2 mg

Bij toenemende onrust en gebrek aan een setting waar andere mogelijkheden voor sedatie aanwezig zijn adviseren we:

Quetiapine

100 mg

Monitoren van vochtinname, minimaal 1-1,5 liter/dag, en controle van mictiepatroon zijn noodzakelijk.

Monitoren van elektrolyten, lever- en nierfunctie.

Bij extreme agitatie kan men een bezodiazepine toedienen (Lorazepam of Diapazepam)

Bij hypertensie met een diastolische onderdruk verstrekken van > 100 metoprolol tabletten (Selokeen©) 50 mg, overleggen met Interne over verdere beleid.

Bij braken, ondansetron (Zofran©) 4mg tabletten of 4 mg ampul IM

Meest voorkomende problemen tijdens de behandeling zijn tremor, tachycardie, transpiratie, hypertensie, angst, onrust, slapeloosheid, misselijkheid/ braken, paranoïde gedachten, hallucinaties (meestal visueel/ auditief), psychose, delirium.
Na stop van toediening van medicinaal GHB bouwt men de benzodiazepinen af.
Daarna de antipsychotica

Post “GHB onttrekking” delirium komen zeer frequent voor. Deze zijn meestal mildere form. We adviseren Risperidone of Haloperidol toe te dienen. Quetiapine werkt onvoldoende in deze gevallen. Cave rehydratie.

Detox

GHB detox is een kostbare behandeling, zowel economisch als in termen van investering voor patiënt (e), familie en personeel.

SPOED DETOX bestaat niet. Detox wordt gepland en uitgevoerd in overleg met de verslavingszorg . In principe is er geen rol van de spoedeisende en acute psychiatrie in deze behandeling. De KLINISCHE vervolgbehandeling bij het verslavings circuit is altijd gegarandeerd.

Ontgiftiging (detox) moet klinisch gebeuren.

Poliklinisch ontgiften wordt afgeraden.

Het risico op epilepsie/psychose en het optreden van ontwenningsverschijnselen wordt het best beperkt door middel van het langzaam afbouwen met behulp van GHB zelf.

Indicaties voor GHB Detox zijn:

Gebruik van >25 ml GHB/dag langer dan 3 weken
Slechte lichamelijke conditie
Terugkerende relapse
Afhankelijkheid van andere drugs

“Medicinale GHB” moet van te voren besteld worden bij de ziekenhuisapotheker.

De noodzakelijke dosering van “medicinale GHB” is moeilijk in te schatten door de verschillende concentraties van de “straat-GHB”

Om een optimale bepaling van de dosering te kunnen vaststellen dient de patiënt minimaal 5 ml van de gebruikelijke GHB mee te nemen voor analyse door de apotheker. Men moet hier rekening houden met een termijn van 4 uur die deze bepaling duurt, waardoor wordt aangeraden dat patiënt voldoende “straat-GHB meeneemt voor de eerste “dosis”.

Als regel verstrekken we 75% van de berekende “medicinale GHB”

Toediening van GHB wordt verstrekt conform een vast schema op vaste tijden. Deze worden niet veranderd; dit is geen onderdeel van onderhandeling (Don’t change the time).

Er zijn verschillende methodes:

o Onttrekking door dosisvermindering: Vaste dagelijkse toedieningstijden elke 3 uur, afnemend tot 2-3 ml per medicatietoediening, ‘s nachts opgerekt tot 4-5 uur met een grotere dosis ( 5 ml extra).

o Onttrekking door de tijdsperiode tussen doses te verlengen: start met een interval van 2 uur, interval geleidelijk verhogen met ½ -1 uur afhankelijk van de ontrekkingssymptomen die zich presenteren.

Onze advies is:

Start met 10-25 ml GHB (bij concentratie van 150 mg/ml) binnen 2 uur (bijv. voor 2,5 ml “straat-GHB” elke 2 uur, 10-20 ml “medicinale GHB”. Voor 5 ml “straat-GHB” elke 2 uur, 15-25 ml “Medicinale GHB”.)
Patiënt zal de eerste gift van GHB minimaal twee uur na opname krijgen. Cave: Er zijn meldingen gedaan van ernstige intoxicaties doordat patiënten voor de opname een “afscheidsdosis” hadden ingenomen.
We adviseren dit model conform het volgende schema, die ook toegepast is bij de onttrekking (Don’t change the time):

DIT IS ALLEEN EEN VOORBEELD!

Datum

00.00h

02.00h

04.00h

06.00h

08.00h

10.00h

12.00h

14.00h

16.00h

18.00h

20.00h

22.00h

17/1

Staart

15ml

18/1

15 ml

15ml

15 ml

10 ml

10ml

19/1

10ml

10m;

10ml

5ml

20/1

5ml

21/1

5ml

22/1

5ml

23/1

5 ml

STOP

Bij opname op de IC afbouw schema vasthouden!

Ter sedatie wordt deze toedingschema aangeraden (Don’t change the time)

Giften	1	2	3	4	5	6
Lorazepam	2 mg	2mg	2mg	2 mg	2 mg	2 mg
Quetiapine	100 mg	100 mg	100 mg	100 mg	100 mg	100 mg

Monitoren van vochtinname, minimaal 1-1,5 liter/dag, en controle van mictiepatroon zijn noodzakelijk.

Monitoren van elektrolyten, lever- en nierfunctie.

Bij extreme agitatie kan men een Bezodiazepine toedienen (Lorazepam of Diapazepam)

Bij Hypertensie met een diastolische onderdruk verstrekken van > 100 Metoprolol Tabletten (Selokeen©) 50 mg, overleggen met Interne over verdere beleid.

Meest voorkomende problemen tijdens de Detox

Tremor

Tachycardie

Transpiratie

Hypertensie

Angst

Onrust

Slapeloosheid

Misselijkheid/ Braken

Paranoïde gedachten

Hallucinaties (Meestal visueel/ auditief)

Psychose

Delirium

Na stop van toediening van medicinaal GHB bouwt men de benzodiazepinen af.

Daarna de antipsychotica

Post “GHB detox” delirium komen zeer frequent voor. Deze zijn meestal mildere form. We adviseren Risperidone of Haloperidol toe te dienen. Quetiapine werkt onvoldoende in deze gevallen. Cave rehydratie.

De patiënt verlaat de PAAZ om opgenomen te worden bij de verslavingszorg waar de behandeling van zijn verslaving pas zal starten.

Bibliografie

http://www.erowid.org/chemicals/ghb/ghb_addiction2.pdf
http://www.doctordeluca.com/Library/DetoxEngage/GHB-Withdrawal-AnnEmerMed37-2-01.pdf
http://www.projectghb.org/addiction/serious.htm
http://www.vnn.nl/repository/news/pdfdocumenten/factsheet%20GHB.pdf
http://medics4medics.com/index.php/toxicologie-mainmenu-10/vloeibare-ecstasy-ghb-mainmenu-62?task=view&showall=1
http://www.hetccv.nl/binaries/ccv/nieuws/2009/ghb_ongevallencijfers.pdf
http://www.unitydrugs.nl/

Ricardo Teijeiro 1; Jan-Gerrit Upmeijer 2

1 TweeSteden Ziekenhuis Tilburg

2 Epe

EmergenPSY

donderdag 13 juni 2013

Richtlijnen voor management GHB- intoxicatie, GHB- onttrekking en GHB- detox in het algemeen ziekenhuis

Positieve werking van GHB

Verschijnselen

Onttrekking

GHB onttrekking is een medische emergentie